통합돌봄의 시대 , 포괄적 평가로 맞춤형 돌봄 실현 ! 노원구 , < 건강장수센터 > 로 지역 중심 통합건강관리 본격화 – 보건소 · 월계보건지소 권역별 운영 … 지역 특성 반영한 맞춤형 건강관리 체계 구축 – 의사 · 간호사 · 영양사 등 다학제 팀 기반 포괄평가 … 개인별 돌봄계획 수립 및 집중관리 – 방문 중심 통합건강관리로 의료 · 돌봄 연계 강화해 지역사회 지속가능 돌봄 기반 마련 서울 노원구 ( 구청장 오승록 ) 가 전국적으로 통합돌봄이 시행되는 가운데 보건 · 의료 분야 실행 거점인 ‘ 건강장수센터 ’ 를 운영하고 있다고 밝혔다 . 초고령사회 진입과 함께 만성질환 , 다약제 복용 , 기능 저하 등 복합적인 건강문제를 지닌 어르신이 증가하면서 , 기존의 단편적 서비스로는 대응에 한계가 있다는 판단에서다 . 이에 따라 구는 어르신이 거주지에서 지속적으로 건강을 관리받을 수 있도록 통합적이고 연속성 있는 건강관리 체계를 구축했다 . 건강장수센터의 핵심은 ‘ 살던 집에서 건강한 노후를 보낸다 ’ 는 목표 아래 , 지역사회 중심의 ‘ 다학제 통합건강관리 ’ 서비스를 제공하는 것이다 . 의사 , 간호사 , 영양사 , 운동사 , 사회복지사 등으로 구성된 다학제 팀이 대상자의 건강 상태를 포괄적으로 평가하고 , 이를 바탕으로 개인별 맞춤형 돌봄계획을 수립한다 . 복약 , 영양 , 신체기능 , 정신건강 등 전반을 복합적으로 관리하는 방식이다 . 초기 방문 시에는 혈압 · 혈당 등 기본 건강지표뿐 아니라 우울감 , 영양상태 , 낙상 위험 등 다양한 요소를 종합적으로 평가한다 . 이후 다학제 회의를 통해 건강 문제의 우선순위를 설정하고 관리 목표를 구체화한 뒤 , 3 개월간 최소 8 회 이상의 방문 · 상담을 통해 질환관리 , 복약지도 , 운동 · 재활 , 영양관리 등 맞춤형 서비스를 제공한다 . 또한 서비스 제공 과정에서 정기적인 사례회의를 통해 대상자의 상태를 지속적으로 점검하고 , 필요시 계획을 조정하거나 의료기관 , 정신건강복지센터 , 돌봄서비스 등 지역 자원과 연계해 지원 범위를 확대한다 . 서비스의 단절을 줄이고 , 지역사회 기반의 지속 가능한 건강관리 체계를 구축하기 위해서다 . 이를 위해 구는 인구 특성과 접근성을 고려해 권역별 운영체계를 도입했다 . 상계 · 중계권을 중심으로 한 1 권역은 보건소가 맡아 3 월부터 운영을 시작했으며 , 월계 · 공릉 · 하계권을 포함한 2 권역은 월계보건지소를 중심으로 4 월부터 운영에 들어갔다 . 권역별 운영은 지역별 건강 수준과 돌봄 수요를 반영한 맞춤형 대응을 가능하게 한다 . 특히 월계권역은 만성질환 의료 이용률이 상대적으로 높은 지역으로 , 보다 집중적인 건강관리 서비스가 필요한 곳이다 . 이에 따라 구는 기존 월계보건지소를 중심으로 한 한의약 치매 예방사업 운영 경험을 바탕으로 , 지소 내 기존 인력인 한의사 , 치과의사 , 치과위생사 등과 협력해 서비스 제공 범위를 확대하고 있다 . 이를 통해 대상자의 건강 상태와 필요에 따라 다양한 분야의 보건의료 서비스를 연계 제공할 수 있도록 했다 . 구는 통합돌봄 시범사업을 전 동으로 확대하며 축적한 경험을 바탕으로 , 건강장수센터를 중심으로 한 , 보건 · 의료 연계체계를 더욱 강화해 나갈 계획이다 . 오승록 노원구청장은 “ 건강장수센터는 어르신이 살던 곳에서 필요한 보건의료와 돌봄을 함께 받을 수 있도록 하는 통합돌봄의 핵심 기반 ” 이라며 “ 앞으로도 지역 자원을 연계한 촘촘한 건강관리 체계를 구축해 나가겠다 ” 고 말했다 . 문의 건강증진과 (2116-0721) 사진 있음 (1) 노원구가 운영하는 ‘ 건강장수센터 ’ 안내 포스터 (2) 다학제 팀이 보건소에 모여 사례회의를 하는 모습 (4.1. 자 촬영 ) (3) 건강장수센터 방문서비스를 통해 가정에서 건강관리를 받고 있는 어르신의 모습 (4) 건강장수센터 운동사가 어르신 가정을 방문해 운동방법을 안내하는 모습